SOLICITANTE

(En caso de que requiera solicitar la información de manera anónima, especificarlo de esta manera)

Tipo Solicitante

Persona Física

Persona Moral *

Nombre o Razón Social
Representante Legal *

DOMICILIO
Calle		No. Ex.		No. Int.
Entre Calle		y
Colonia		Ciudad
Municipio		Estado
País		C.P.		Teléfono

DATOS ESTADÍSTICOS
Sexo	Masculino Femenino	Edad

Ocupación	Empresarial	Académico	Gubernamental	Medio de Comunicación
	ONG's	Otro (especificar)

¿Cómo se enteró de la existencia del procedimiento de acceso a la información?
Radio	Prensa	Televisión	Cartel, Tríptico o Póster
Internet	Otro (especificar)

DATOS SISTEMA
Nombre Usuario
Correo Electrónico
Contraseña Personal
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